Logo

    SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỘI

    PK YHCT MINH PHƯƠNG

    115 Đ. Lê Duẩn - 087.66.88.115

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    Hà Nội, ngày tháng năm 2026

    PHIẾU KHÁM BỆNH

    I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

    Họ và tên:

    Mã bệnh nhân:

    Giới tính:

    Ngày sinh:

    Số điện thoại:

    Địa chỉ:

    Chẩn đoán:

    Tiền sử:

    Ghi chú:

    II. DỊCH VỤ CHI PHÍ & THANH TOÁN

    STT

    Dịch vụ

    Số lượng

    Đơn giá (VNĐ)

    Thành tiền (VNĐ)

    Xóa

    Tổng cộng (Tổng chi phí)

    Đã thanh toán

    Còn lại

    Bằng chữ:

    III. HẸN TÁI KHÁM

    Ngày tái khám:

    Ghi chú:

    Bệnh nhân / Người nhà

    (Ký và ghi rõ họ tên)

    Người lập phiếu / Bác sĩ

    (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)