Logo

    SỞ Y TẾ

    PK YHCT MINH PHƯƠNG

    115 Đ.Lê Duẩn - 087.66.88.115

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

    Hà Nội, ngày tháng năm 2026

    PHIẾU KHÁM BỆNH VÀ BẢNG KÊ DỊCH VỤ

    I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

    Họ và tên:

    Giới tính:

    Ngày sinh:

    Điện thoại:

    Địa chỉ:

    Chẩn đoán:

    Tiền sử:

    Ghi chú điều trị:

    II. DỊCH VỤ VÀ CHI PHÍ

    STT

    Dịch vụ

    Số lượng

    Đơn giá (VNĐ)

    Thành tiền (VNĐ)

    Xóa

    Tổng cộng

    III. THANH TOÁN

    Tổng chi phí: VNĐ

    Đã thanh toán: VNĐ

    Còn lại: VNĐ

    IV. HẸN TÁI KHÁM

    Ngày tái khám:

    Ghi chú:

    Bệnh nhân / Người nhà

    (Ký và ghi rõ họ tên)

    Người lập phiếu / Bác sĩ

    (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)